L’ancien adage médical de “premier, ne pas nuire” est un principe directeur qui a dirigé ceux dans le domaine médical depuis les temps anciens. La directive simple prêche la prudence dans le monde inc
Pros et Constantnbsp;
L’inflammation est la réponse de l’organisme aux blessures ou à l’infection, ce qui entraîne la libération de cellules de mât, de cytokines et d’autres médiateurs pro-inflammatoires.3 Le tissu peut tourner rouge, devenir douloureux ou gonfler pendant l'inflammation. Dans l'œil, l'inflammation peut également se manifester par injection, vision floue et photophobie. Les corticostéroïdes ophtalmiques, ou les glucocorticostéroïdes, sont nommés en conséquence parce qu'ils sont semblables à l'hormone anti-inflammatoire naturelle, le cortisol. Ils régulent les voies inflammatoires en inhibant la phospholipase A2.4 Ainsi, les stéroïdes aident à méditer l'inflammation en diminuant la synthèse de l'histamine, la dilation capillaire et la formation de fibroblastes (Figure 1).
Comme pour tous les médicaments, les stéroïdes viennent avec le risque d'effets indésirables. L'une des préoccupations principales de nombreux optométristes ont quand prescrire les stéroïdes est leur effet sur IOP. Jusqu'à un tiers de la population peut développer l'hypertension oculaire induite après l'utilisation de stéroïdes topiques.5 Cependant, IOP retournera généralement aux niveaux de pré-traitement dans les trois semaines suivant la cessation de l'utilisation de stéroïdes.6 La formation de cataracte subcapsulaire postérieure peut également être un résultat d'une utilisation de stéroïdes chroniques, à la fois topiques et systémiques. 7 s.o.
De plus, l'utilisation de stéroïdes est associée à CSR.8 Lorsque cela présente, il est impératif que les cliniciens demandent au patient de toute leur utilisation de stéroïdes, parce que même les stéroïdes topiques et inhalés sur le compte peuvent conduire à des effets secondaires oculaires. La prudence doit également être utilisée lors de la prescription de stéroïdes avec toute insulte cornéenne. C'est parce que les stéroïdes peuvent supprimer la réponse immunitaire du corps et retarder la guérison de la blessure en diminuant le facteur de croissance transformant-β et le facteur de croissance insulin-like-I.9,10 D'autre part, parce qu'ils abaissent la réponse immunitaire, les stéroïdes sont fortement utilisés après les greffes de maïs pour réduire la probabilité de rejet. 11
Fig. 1. Il s'agit d'une vision simplifiée de la façon dont les stéroïdes affectent la cascade inflammatoire. Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
Formulation 411);
Il peut sembler logique que l'incidence et la gravité des événements indésirables de l'utilisation de stéroïdes augmenterait avec la force du stéroïde. Cependant, tous les stéroïdes ne sont pas les mêmes, et la force du médicament est seulement une partie du puzzle. De nombreux stéroïdes sont disponibles, chacun avec sa propre formulation qui affecte finalement leur puissance et le risque d'effets secondaires. La composition chimique spécifique de chaque stéroïde joue un rôle majeur dans son potentiel de créer un événement indésirable. Les molécules de stéroïde peuvent être attachées à des bases d'acétate, d'alcool ou de phosphate, avec des acétates pénétrant une cornée intacte le meilleur. 12 De plus, le véhicule de livraison joue également un rôle. < < nbsp;
L'optométriste d'aujourd'hui a non seulement à décider sur le stéroïde particulier et la force à utiliser, mais aussi s'ils veulent une solution, suspension, gel ou ointment. Plusieurs nouvelles options ont frappé le marché ces dernières années, complétant encore la décision (tableau 1). Voici un aperçu des options actuelles et de la façon dont les nouvelles formulations et méthodes de livraison pourraient changer vos habitudes de prescription:
Pred Forte (prédnisolone acétate suspension ophtalmique 1%, Allergan) a été le stéroïde de choix de cheval de travail pour les générations. Ce produit et ses formulations génériques sont des suspensions et, par conséquent, nécessitent une agitation vigoureuse avant l'instillation. Pourtant, toutes les suspensions ne sont pas égales. Une comparaison de 2007 des préparations génériques de marque vs a montré que la version de marque avait des particules de prednisone plus petites et plus uniformes, ce qui l'a rendu plus efficace dans la lutte contre l'inflammation oculaire. 13 La prédnisolone est également disponible sous forme de phosphate qui est une solution au lieu d'une suspension et n'exige donc pas de secouer vigoureusement. La formulation de phosphates, cependant, manque de puissance de la forme d'acétate.12dentnbsp;
Une alternative puissante à Pred Forte est Durezol (émulsion ophtalmique difluprédnate 0,05%, Novartis). Ce stéroïde “designer” ajoute deux atomes fluorés à la molécule de prednisone pour augmenter sa force. 14 Il est approuvé pour le traitement de la douleur postopératoire et de l'inflammation ainsi que de l'uvéite antérieure. Comme Durezol est une émulsion, il n'est pas nécessaire de secouer pour fournir une quantité égale d'ingrédient actif avec chaque goutte. Cela peut être un avantage pour traiter les patients atteints d'une uveite antérieure qui peuvent nécessiter une dose chaque heure avec la prédnisone. La recherche montre que Durezol quatre fois par jour est aussi bon que l'acétate de la prédnisolone huit fois par jour; cependant, il est intéressant de noter que Durezol est plus susceptible d'augmenter l'IPP que la prédnisone.15 parallèlementnbsp; tendentnbsp;
La dexamethasone et la fluorométholone, comme la prédnisolone, sont des gouttes d'œil de suspension corticostéroïdes disponibles depuis des années. Les deux médicaments sont moins puissants que la prédnisolone et sont considérés comme des alternatives viables lorsque les cliniciens ont besoin d'atténuer les risques d'un stéroïde plus fort. 1 < < s ' écouler > > ;
Fig. 2. Ce patient présentait une abrasion cornéenne et un hypopyon. Il a été traité avec succès avec un objectif de contact de bandage, un stéroïde topique et un antibiotique topique. Cliquez sur l'image pour l'agrandir. Pour réduire encore le risque d'une IOP accrue ou d'autres événements, de nombreux optométristes chercheront à “ stéroïdes doux.” Ce sont des composés actifs qui désactivent de manière prévisible pendant l'absorption systémique. 16 Un exemple de stéroïdes doux est le loteprednol. Deux des plus anciennes et les plus connues sont Alrex (télébrécollé etabonate suspension ophtalmique 0,2%, Bausch + Lomb) et Lotemax (télébrécole ophtalmique ophtalmique 0,5%, Bausch + Lomb). Le plus faible des deux, Alrex, est approuvé pour le soulagement temporaire des signes et symptômes de la conjonctivite allergique saisonnière. < < nbsp;
Lotemax, avec plus de deux fois la puissance d'Alrex, est approuvé pour la douleur et l'inflammation après la chirurgie de la cataracte ainsi que d'autres conditions inflammatoires telles que l'irite et la conjonctivite allergique. 17 Alors que Lotemax a été initialement libéré (et est toujours disponible) sous forme de suspension, il est également disponible en ointment et en gel. L’ointment est approuvé pour utilisation après plusieurs chirurgies oculaires, dont LASIK, cataracte, chirurgies glaucomes mini-invasives et keratoplastie endothélicaire de Descemet.17dentnbsp;
Deux formulations de gel existent, le gel Lotemax (loteprednol etabonate 0.5%, Bausch + Lomb) et Lotemax SM (loteprednol etabonate 0.38%, Bausch + Lomb). Les deux ont des indications similaires comme la suspension et l'ointment. L'un des principaux avantages de la formulation de gel est qu'elle assure une quantité constante de médicament actif dans chaque goutte sans avoir besoin de secouer. 18 En outre, le véhicule de gel reste sur la surface oculaire plus longtemps qu'une suspension, ce qui permet de maximiser le potentiel d'absorption. 19 shillings;
Le plus récent membre de la famille est Lotemax SM, qui utilise ce que le fabricant appelle «la technologie de sous-micron» pour aider le médicament à adhérer à la surface oculaire. Ceci est conçu pour améliorer la pénétration des tissus ciblés, y compris la présence dans l'humour aqueux.20,21);
Avec quatre produits Lotemax différents à choisir, les cliniciens doivent prendre en considération plusieurs facteurs pour décider de quoi prescrire, y compris l'efficacité, la disponibilité et l'accessibilité. Les peintures sont excellentes parce qu’elles ne nécessitent pas de secouer, restent sur l’œil et peuvent fournir une lubrification. Cependant, ils peuvent flouter la vision, et certains patients peuvent lutter pour instiller la dose appropriée de ruban de 1 demi pouce. dbol dosage and time table et Lotemax SM n'ont pas besoin de secouer et peut nécessiter moins de dosage, mais de nouveaux produits peuvent être plus chers et pas aussi largement disponibles.
En août 2018, Inveltys (télébrécolène etabonate suspension ophtalmique 1%, Kala Pharmaceuticals) a été approuvé pour la douleur postopératoire et l'inflammation après la chirurgie oculaire. Le fabricant affirme que Inveltys utilise des nanoparticules de pulvérisation de mucus pour pénétrer la surface oculaire et atteindre son tissu cible. 22 Inveltys est unique parmi les stéroïdes oculaires en ce qu'il a été approuvé pour le dosage de deux fois par jour; d'autres corticostéroïdes nécessitent au moins trois à quatre gouttes par jour après la chirurgie. 23 Cela peut être particulièrement utile pour les patients qui ont besoin de l'aide d'autres pour inculquer leurs médicaments, avoir des limitations dextérité ou avoir des modes de vie actifs et peut être à risque de mauvaise conformité. Les régimes postopératoires sont habituellement déterminés par le chirurgien, mais si vous cogestionnez la chirurgie de la cataracte, il peut être utile de votre temps pour discuter de cette option avec votre chirurgien de référence. < < nbsp;
Cliquez sur l'image pour l'agrandir. Options déroulantes
Parce que la conformité des patients augmente généralement que le nombre de médicaments et de doses diminue, les entreprises ont travaillé à fournir des options de stéroïdes avec la diminution du dosage. À cette fin, deux nouveaux médicaments ont été approuvés qui espèrent éliminer le besoin de stéroïdes postopératoires dans l'ensemble. < < nbsp;
Dexycu (sans suspension intraoculaire dexamethasone 9%, EyePoint Pharmaceuticals) est indiqué pour le traitement de l'inflammation postopératoire. Ce médicament est injecté derrière l'iris et dans la chambre postérieure après la chirurgie de la cataracte et est lentement libéré pendant 30 jours. < < nbsp;
Le deuxième médicament est Dextenza (insert ophtalmique dexamethasone 0,4mg, Ocular Therapeutix); il délivre un corticostéroïde à l'œil par un insert intracanaliculaire. Dextenza est un insert sans conservateur placé dans la perforation inférieure après la chirurgie. Le médicament est également libéré lentement sur une période de 30 jours. Comme il est résorbable, il n'y a généralement pas besoin de l'enlever. < < nbsp;
Le grand avantage de ces voies alternatives réduit le fardeau du patient. La diminution des gouttes est souvent égale à une meilleure conformité et peut réduire la quantité de conservateur sur la surface cornéenne, ce qui pourrait conduire à un confort accru du patient. Les optométres peuvent également aimer le contrôle de dosage fourni par Dextenza et Dexycu. Avec ces médicaments, il y a moins d'inquiétude quant à la cohérence de la livraison des médicaments aux tissus cibles. Les effets secondaires peuvent encore se produire et doivent être surveillés pendant la période postopératoire. < < nbsp;
Bien que non utilisé dans les pratiques optométriques, les stéroïdes injectables sont également disponibles. L'Ozurdex (implant intravital de 0,7mg de dexamethasone, Allergan) est approuvé pour le traitement de l'œdème maculaire à partir d'occlusions veineuses, d'œdème maculaire diabétique et d'uvéite non infectieuse. Après son insertion, l'implant libère 100ug/ml à 1 000ug/ml du médicament pour les deux premiers mois et devient indétectable après sept à huit mois. 24 L'utilisation de stéroïdes intraoculaires pour l'œdème maculaire semble diminuer ainsi qu'une utilisation accrue de médicaments anti-VEGF, éventuellement en raison du risque accru d'IP élevé avec dexamamethasone intraoculaire.25 biaisnbsp;
Plus récemment, Yutiq (fluocinolone acetonide 0,18mg implant intravitreal, EyePoint Pharmaceuticals) a été approuvé pour l'uvéite postérieure non infectieuse chronique. L'implant Yutiq délivre une libération soutenue de la drogue pendant jusqu'à 36 mois. Cela peut être une excellente alternative à un stéroïde systémique oral; l'injection locale élimine les risques de non-conformité et les effets secondaires systémiques. 26
DO’s and DON’Ts of Steroid Use
Bien que les stéroïdes fournissent un traitement efficace pour de nombreuses conditions oculaires, plusieurs contre-indications existent. En fin de compte, l'avantage doit dépasser le risque. Les stéroïdes oculaires théoriques ont faible absorption systémique, mais leurs effets secondaires peuvent être considérables. Voici quelques dos et ne sont pas quand prescrire les stéroïdes:1dentnbsp;
1. D'accord a frappé l'inflammation dure et rapide. L’œil est considéré comme un site privé d’immunité, car il peut contrôler les réponses immunitaires pour protéger les composants délicats du système visuel. 2 Ainsi, la preuve de l'inflammation dans l'œil est peu commune et devrait être traitée rapidement pour éviter tout effet nocif de l'inflammation chronique. Typiquement, le traitement avec un stéroïde qui peut pénétrer la cornée et traiter l'inflammation de la chambre antérieure, comme l'acétate de prédnisolone ou Durezol, est le plus approprié. Les cliniciens devraient envisager de faire du dos toutes les heures à deux heures tout en étant éveillé au départ. < < nbsp;
2. DON’T taper trop vite. Éviter un ruban adhésif rapide minimisera le risque de rebondissement de l'inflammation. En ce qui concerne l'inflammation de la chambre antérieure, la règle n'est pas de commencer votre tapisseur jusqu'à ce que vous remarquez une amélioration double de l'inflammation (basée sur les critères de normalisation de la nomenclature d'Uveite).3 Cependant, l'utilisation prolongée de stéroïdes topiques entraîne un risque accru d'effets indésirables potentiels. 4 s.o.
3. DO se réfère à un traitement de stéroïdes périoculaires ou intraoculaires potentiels. Pour l’inflammation intermédiaire et/ou postérieure, l’œdème maculaire cystoid et les cas récalcitrants de l’uvéite, le renvoi pour un traitement possible avec des injections de subtenon ou intravitreal est justifié. < < nbsp;
4. Ne permettez pas les recharges. L'un des avantages ajoutés des stéroïdes topiques est qu'ils fournissent un soulagement presque instantané de l'inconfort. Cependant, ils ne sont pas toujours sûrs et appropriés à utiliser, et les patients ne devraient pas avoir un accès continu. Quand une autre condition oculaire se présente, les patients peuvent être tentés de remplir la prescription qui les a améliorés précédemment, mais cela pourrait être problématique s'ils ont une infection herpétique, bactérienne ou fongique.
5. Faites éduquer votre patient sur la formulation. En raison des différentes formulations ophtalmiques, les cliniciens doivent éduquer les patients sur lesquels les stéroïdes doivent secouer. Les patients peuvent facilement être liés à l'analogie qu'une suspension est semblable à la vinaigrette; il faut secouer vigoureusement pour s'assurer que le médicament se mélange bien avant l'installation – une étape impérative pour un traitement réussi. < < nbsp;
6. NON’T avoir peur de traiter l’inflammation dans un récepteur de stéroïdes connu. Parce que l'inflammation chronique peut causer des dommages significatifs au site privé de l'immunité de l'œil, quelling inflammation même dans un récepteur de stéroïdes est nécessaire. Dans ces patients, commencer un agent hypotensif topique avec le stéroïde et continuer jusqu'à ce que le patient soit fait avec le stéroïde. De plus, assurez-vous de vérifier la pression intraoculaire à chaque visite.
Off-label, On Targetdentbsp;
L'approbation sur la ceinture pour la plupart des stéroïdes est pour la douleur après la chirurgie, l'uvéite antérieure ou l'allergie – mais il ya des moments où l'utiliser hors-label peut être approprié (Figure 2): oblique;
Un oeil sec. Les cliniciens disent souvent que le séchage précoce est difficile à diagnostiquer et facile à traiter, tandis que l'œil sec avancé est facile à diagnostiquer et difficile à traiter. Les patients symptomatiques atteints d'inflammation chronique de la maladie oculaire sèche (DED) peuvent obtenir un soulagement rapide avec des gouttes de stéroïdes topiques. L’atelier sur les yeux secs du Tear Film et de la Ocular Surface Society II rapporte que les stéroïdes topiques sont utiles pour briser le cycle de l'inflammation associée à DED. De plus, les patients ont donné des stéroïdes avant ou avec le traitement initial de la cyclosporine ont fait mieux que les patients qui n'ont reçu que la cyclosporine. 27 s.o.
L'utilisation de stéroïdes dans DED peut être à court ou à long terme; ainsi, il peut être sage de choisir un stéroïde doux ou un qui a un risque plus faible d'effets indésirables. 28 Flarex (fluorométholone, Eyevance Pharmaceuticals) ou loteprednol sont de bons choix et sont généralement doses de deux à quatre fois par jour, selon les signes et les symptômes. < < nbsp;
Fig. 3. Les cliniciens devraient éviter de prescrire des stéroïdes pour une infection hépatique épithéliale, mais ils sont utiles pour les cas de kératite herpétique stromale. Cliquez sur l'image pour l'agrandir. Les ulcères cornéens. Beaucoup Les OD hésitent à utiliser des stéroïdes topiques lorsque l'épithélium cornéen n'est pas entièrement intact. Cela est probablement dû au fait que les stéroïdes peuvent retarder la guérison des blessures et ont le potentiel de supprimer la réponse immunitaire, qui peut conduire à un risque accru d'infection. Cependant, les stéroïdes pour l'essai des ulcères cornéens ont examiné l'utilisation de stéroïdes topiques après 48 heures d'antibiotiques dans les cas d'ulcères cornéens et ont constaté que la vision à long terme améliore sans soucis de sécurité lorsque les stéroïdes ont été utilisés comme une thérapie adjonctive pour les infections non causées par Nocardia.29,30 Nous avons régulièrement traité des ulcères de cornée non-centrales avec une combinaison de stéroïdes et d'antibiotiques avec un grand succès. Nous préférons deux médicaments en un comme Tobradex (dexamethasone 0.1%/tobramycine 0.3%, Eyevance Pharmaceuticals) ou Zylet (loteprednol 0.5%/tobramycin 0.3%, Bausch + Lomb) sur deux ordonnances distinctes. Bien qu'il y ait une certaine quantité de risque dans cette approche, elle peut être atténuée par une éducation minutieuse des patients et un suivi étroit.
Maladie de l'oeil stromal herpétique. Certainement, l'un des plus grands risques de prescrire des stéroïdes est celui de l'herpès simplex keratitis. Le dendrite cornéen classique est pathognomonique pour une infection épithéliale herpétique (figure 3). Lorsque des ulcères dendritiques sont présents, les cliniciens devraient éviter les stéroïdes topiques, car ils peuvent prolonger l'infection et conduire à un ulcère géographique plus grand. Ces ulcères peuvent être traités soit par des médicaments antiviraux topiques ou oraux. < < nbsp;
Cependant, dans le cas de kératite herpétique strole sans ulcération épithéliale, les stéroïdes topiques devraient être prescrits à des doses réflectives de la quantité d'inflammation présente. Cela se fait généralement en conjonction avec des antiviraux oraux pour réduire le risque d'intervention épithéliale. 31 shillings;
Les stéroïdes font partie intégrante de la pratique optométrique, et nous avons la chance d'avoir de nombreuses options à notre disposition. Sachant ce qui rend chaque médicament unique est critique lorsque vous choisissez le meilleur opti pour votre patient. Un stéroïde pénétrant fort et profond peut ne pas être nécessaire pour une inflammation de surface oculaire légère. En revanche, un stéroïde moins puissant ne obtiendra pas les résultats souhaités pour l'uvéite sévère. Être conscient des effets indésirables potentiels qui peuvent survenir lors de la prescription de stéroïdes et comment les traiter permettra à un clinicien de traiter les patients avec confiance. Dans le monde des produits pharmaceutiques en constante évolution, la meilleure goutte d'œil pour votre patient ne sera peut-être pas une goutte dans un avenir proche.
Dr Sterling practices in Greenville, NC, and is the trustee of administrative affairs for the North Carolina Optometric Society. Il est membre de l'Académie américaine d'optométrie et de la Scleral Lens Education Society.
Dr. DeMarco pratique à Kernersville, NC.
Les contenus de cette publication ne représentent pas l'opinion du ministère des Anciens Combattants des États-Unis ou du gouvernement des États-Unis. < < nbsp;
L’inflammation est la réponse de l’organisme aux blessures ou à l’infection, ce qui entraîne la libération de cellules de mât, de cytokines et d’autres médiateurs pro-inflammatoires.3 Le tissu peut tourner rouge, devenir douloureux ou gonfler pendant l'inflammation. Dans l'œil, l'inflammation peut également se manifester par injection, vision floue et photophobie. Les corticostéroïdes ophtalmiques, ou les glucocorticostéroïdes, sont nommés en conséquence parce qu'ils sont semblables à l'hormone anti-inflammatoire naturelle, le cortisol. Ils régulent les voies inflammatoires en inhibant la phospholipase A2.4 Ainsi, les stéroïdes aident à méditer l'inflammation en diminuant la synthèse de l'histamine, la dilation capillaire et la formation de fibroblastes (Figure 1).
Comme pour tous les médicaments, les stéroïdes viennent avec le risque d'effets indésirables. L'une des préoccupations principales de nombreux optométristes ont quand prescrire les stéroïdes est leur effet sur IOP. Jusqu'à un tiers de la population peut développer l'hypertension oculaire induite après l'utilisation de stéroïdes topiques.5 Cependant, IOP retournera généralement aux niveaux de pré-traitement dans les trois semaines suivant la cessation de l'utilisation de stéroïdes.6 La formation de cataracte subcapsulaire postérieure peut également être un résultat d'une utilisation de stéroïdes chroniques, à la fois topiques et systémiques. 7 s.o.
De plus, l'utilisation de stéroïdes est associée à CSR.8 Lorsque cela présente, il est impératif que les cliniciens demandent au patient de toute leur utilisation de stéroïdes, parce que même les stéroïdes topiques et inhalés sur le compte peuvent conduire à des effets secondaires oculaires. La prudence doit également être utilisée lors de la prescription de stéroïdes avec toute insulte cornéenne. C'est parce que les stéroïdes peuvent supprimer la réponse immunitaire du corps et retarder la guérison de la blessure en diminuant le facteur de croissance transformant-β et le facteur de croissance insulin-like-I.9,10 D'autre part, parce qu'ils abaissent la réponse immunitaire, les stéroïdes sont fortement utilisés après les greffes de maïs pour réduire la probabilité de rejet. 11
Fig. 1. Il s'agit d'une vision simplifiée de la façon dont les stéroïdes affectent la cascade inflammatoire. Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
Formulation 411);
Il peut sembler logique que l'incidence et la gravité des événements indésirables de l'utilisation de stéroïdes augmenterait avec la force du stéroïde. Cependant, tous les stéroïdes ne sont pas les mêmes, et la force du médicament est seulement une partie du puzzle. De nombreux stéroïdes sont disponibles, chacun avec sa propre formulation qui affecte finalement leur puissance et le risque d'effets secondaires. La composition chimique spécifique de chaque stéroïde joue un rôle majeur dans son potentiel de créer un événement indésirable. Les molécules de stéroïde peuvent être attachées à des bases d'acétate, d'alcool ou de phosphate, avec des acétates pénétrant une cornée intacte le meilleur. 12 De plus, le véhicule de livraison joue également un rôle. < < nbsp;
L'optométriste d'aujourd'hui a non seulement à décider sur le stéroïde particulier et la force à utiliser, mais aussi s'ils veulent une solution, suspension, gel ou ointment. Plusieurs nouvelles options ont frappé le marché ces dernières années, complétant encore la décision (tableau 1). Voici un aperçu des options actuelles et de la façon dont les nouvelles formulations et méthodes de livraison pourraient changer vos habitudes de prescription:
Pred Forte (prédnisolone acétate suspension ophtalmique 1%, Allergan) a été le stéroïde de choix de cheval de travail pour les générations. Ce produit et ses formulations génériques sont des suspensions et, par conséquent, nécessitent une agitation vigoureuse avant l'instillation. Pourtant, toutes les suspensions ne sont pas égales. Une comparaison de 2007 des préparations génériques de marque vs a montré que la version de marque avait des particules de prednisone plus petites et plus uniformes, ce qui l'a rendu plus efficace dans la lutte contre l'inflammation oculaire. 13 La prédnisolone est également disponible sous forme de phosphate qui est une solution au lieu d'une suspension et n'exige donc pas de secouer vigoureusement. La formulation de phosphates, cependant, manque de puissance de la forme d'acétate.12dentnbsp;
Une alternative puissante à Pred Forte est Durezol (émulsion ophtalmique difluprédnate 0,05%, Novartis). Ce stéroïde “designer” ajoute deux atomes fluorés à la molécule de prednisone pour augmenter sa force. 14 Il est approuvé pour le traitement de la douleur postopératoire et de l'inflammation ainsi que de l'uvéite antérieure. Comme Durezol est une émulsion, il n'est pas nécessaire de secouer pour fournir une quantité égale d'ingrédient actif avec chaque goutte. Cela peut être un avantage pour traiter les patients atteints d'une uveite antérieure qui peuvent nécessiter une dose chaque heure avec la prédnisone. La recherche montre que Durezol quatre fois par jour est aussi bon que l'acétate de la prédnisolone huit fois par jour; cependant, il est intéressant de noter que Durezol est plus susceptible d'augmenter l'IPP que la prédnisone.15 parallèlementnbsp; tendentnbsp;
La dexamethasone et la fluorométholone, comme la prédnisolone, sont des gouttes d'œil de suspension corticostéroïdes disponibles depuis des années. Les deux médicaments sont moins puissants que la prédnisolone et sont considérés comme des alternatives viables lorsque les cliniciens ont besoin d'atténuer les risques d'un stéroïde plus fort. 1 < < s ' écouler > > ;
Fig. 2. Ce patient présentait une abrasion cornéenne et un hypopyon. Il a été traité avec succès avec un objectif de contact de bandage, un stéroïde topique et un antibiotique topique. Cliquez sur l'image pour l'agrandir. Pour réduire encore le risque d'une IOP accrue ou d'autres événements, de nombreux optométristes chercheront à “ stéroïdes doux.” Ce sont des composés actifs qui désactivent de manière prévisible pendant l'absorption systémique. 16 Un exemple de stéroïdes doux est le loteprednol. Deux des plus anciennes et les plus connues sont Alrex (télébrécollé etabonate suspension ophtalmique 0,2%, Bausch + Lomb) et Lotemax (télébrécole ophtalmique ophtalmique 0,5%, Bausch + Lomb). Le plus faible des deux, Alrex, est approuvé pour le soulagement temporaire des signes et symptômes de la conjonctivite allergique saisonnière. < < nbsp;
Lotemax, avec plus de deux fois la puissance d'Alrex, est approuvé pour la douleur et l'inflammation après la chirurgie de la cataracte ainsi que d'autres conditions inflammatoires telles que l'irite et la conjonctivite allergique. 17 Alors que Lotemax a été initialement libéré (et est toujours disponible) sous forme de suspension, il est également disponible en ointment et en gel. L’ointment est approuvé pour utilisation après plusieurs chirurgies oculaires, dont LASIK, cataracte, chirurgies glaucomes mini-invasives et keratoplastie endothélicaire de Descemet.17dentnbsp;
Deux formulations de gel existent, le gel Lotemax (loteprednol etabonate 0.5%, Bausch + Lomb) et Lotemax SM (loteprednol etabonate 0.38%, Bausch + Lomb). Les deux ont des indications similaires comme la suspension et l'ointment. L'un des principaux avantages de la formulation de gel est qu'elle assure une quantité constante de médicament actif dans chaque goutte sans avoir besoin de secouer. 18 En outre, le véhicule de gel reste sur la surface oculaire plus longtemps qu'une suspension, ce qui permet de maximiser le potentiel d'absorption. 19 shillings;
Le plus récent membre de la famille est Lotemax SM, qui utilise ce que le fabricant appelle «la technologie de sous-micron» pour aider le médicament à adhérer à la surface oculaire. Ceci est conçu pour améliorer la pénétration des tissus ciblés, y compris la présence dans l'humour aqueux.20,21);
Avec quatre produits Lotemax différents à choisir, les cliniciens doivent prendre en considération plusieurs facteurs pour décider de quoi prescrire, y compris l'efficacité, la disponibilité et l'accessibilité. Les peintures sont excellentes parce qu’elles ne nécessitent pas de secouer, restent sur l’œil et peuvent fournir une lubrification. Cependant, ils peuvent flouter la vision, et certains patients peuvent lutter pour instiller la dose appropriée de ruban de 1 demi pouce. dbol dosage and time table et Lotemax SM n'ont pas besoin de secouer et peut nécessiter moins de dosage, mais de nouveaux produits peuvent être plus chers et pas aussi largement disponibles.
En août 2018, Inveltys (télébrécolène etabonate suspension ophtalmique 1%, Kala Pharmaceuticals) a été approuvé pour la douleur postopératoire et l'inflammation après la chirurgie oculaire. Le fabricant affirme que Inveltys utilise des nanoparticules de pulvérisation de mucus pour pénétrer la surface oculaire et atteindre son tissu cible. 22 Inveltys est unique parmi les stéroïdes oculaires en ce qu'il a été approuvé pour le dosage de deux fois par jour; d'autres corticostéroïdes nécessitent au moins trois à quatre gouttes par jour après la chirurgie. 23 Cela peut être particulièrement utile pour les patients qui ont besoin de l'aide d'autres pour inculquer leurs médicaments, avoir des limitations dextérité ou avoir des modes de vie actifs et peut être à risque de mauvaise conformité. Les régimes postopératoires sont habituellement déterminés par le chirurgien, mais si vous cogestionnez la chirurgie de la cataracte, il peut être utile de votre temps pour discuter de cette option avec votre chirurgien de référence. < < nbsp;
Cliquez sur l'image pour l'agrandir. Options déroulantes
Parce que la conformité des patients augmente généralement que le nombre de médicaments et de doses diminue, les entreprises ont travaillé à fournir des options de stéroïdes avec la diminution du dosage. À cette fin, deux nouveaux médicaments ont été approuvés qui espèrent éliminer le besoin de stéroïdes postopératoires dans l'ensemble. < < nbsp;
Dexycu (sans suspension intraoculaire dexamethasone 9%, EyePoint Pharmaceuticals) est indiqué pour le traitement de l'inflammation postopératoire. Ce médicament est injecté derrière l'iris et dans la chambre postérieure après la chirurgie de la cataracte et est lentement libéré pendant 30 jours. < < nbsp;
Le deuxième médicament est Dextenza (insert ophtalmique dexamethasone 0,4mg, Ocular Therapeutix); il délivre un corticostéroïde à l'œil par un insert intracanaliculaire. Dextenza est un insert sans conservateur placé dans la perforation inférieure après la chirurgie. Le médicament est également libéré lentement sur une période de 30 jours. Comme il est résorbable, il n'y a généralement pas besoin de l'enlever. < < nbsp;
Le grand avantage de ces voies alternatives réduit le fardeau du patient. La diminution des gouttes est souvent égale à une meilleure conformité et peut réduire la quantité de conservateur sur la surface cornéenne, ce qui pourrait conduire à un confort accru du patient. Les optométres peuvent également aimer le contrôle de dosage fourni par Dextenza et Dexycu. Avec ces médicaments, il y a moins d'inquiétude quant à la cohérence de la livraison des médicaments aux tissus cibles. Les effets secondaires peuvent encore se produire et doivent être surveillés pendant la période postopératoire. < < nbsp;
Bien que non utilisé dans les pratiques optométriques, les stéroïdes injectables sont également disponibles. L'Ozurdex (implant intravital de 0,7mg de dexamethasone, Allergan) est approuvé pour le traitement de l'œdème maculaire à partir d'occlusions veineuses, d'œdème maculaire diabétique et d'uvéite non infectieuse. Après son insertion, l'implant libère 100ug/ml à 1 000ug/ml du médicament pour les deux premiers mois et devient indétectable après sept à huit mois. 24 L'utilisation de stéroïdes intraoculaires pour l'œdème maculaire semble diminuer ainsi qu'une utilisation accrue de médicaments anti-VEGF, éventuellement en raison du risque accru d'IP élevé avec dexamamethasone intraoculaire.25 biaisnbsp;
Plus récemment, Yutiq (fluocinolone acetonide 0,18mg implant intravitreal, EyePoint Pharmaceuticals) a été approuvé pour l'uvéite postérieure non infectieuse chronique. L'implant Yutiq délivre une libération soutenue de la drogue pendant jusqu'à 36 mois. Cela peut être une excellente alternative à un stéroïde systémique oral; l'injection locale élimine les risques de non-conformité et les effets secondaires systémiques. 26
DO’s and DON’Ts of Steroid Use
Bien que les stéroïdes fournissent un traitement efficace pour de nombreuses conditions oculaires, plusieurs contre-indications existent. En fin de compte, l'avantage doit dépasser le risque. Les stéroïdes oculaires théoriques ont faible absorption systémique, mais leurs effets secondaires peuvent être considérables. Voici quelques dos et ne sont pas quand prescrire les stéroïdes:1dentnbsp;
1. D'accord a frappé l'inflammation dure et rapide. L’œil est considéré comme un site privé d’immunité, car il peut contrôler les réponses immunitaires pour protéger les composants délicats du système visuel. 2 Ainsi, la preuve de l'inflammation dans l'œil est peu commune et devrait être traitée rapidement pour éviter tout effet nocif de l'inflammation chronique. Typiquement, le traitement avec un stéroïde qui peut pénétrer la cornée et traiter l'inflammation de la chambre antérieure, comme l'acétate de prédnisolone ou Durezol, est le plus approprié. Les cliniciens devraient envisager de faire du dos toutes les heures à deux heures tout en étant éveillé au départ. < < nbsp;
2. DON’T taper trop vite. Éviter un ruban adhésif rapide minimisera le risque de rebondissement de l'inflammation. En ce qui concerne l'inflammation de la chambre antérieure, la règle n'est pas de commencer votre tapisseur jusqu'à ce que vous remarquez une amélioration double de l'inflammation (basée sur les critères de normalisation de la nomenclature d'Uveite).3 Cependant, l'utilisation prolongée de stéroïdes topiques entraîne un risque accru d'effets indésirables potentiels. 4 s.o.
3. DO se réfère à un traitement de stéroïdes périoculaires ou intraoculaires potentiels. Pour l’inflammation intermédiaire et/ou postérieure, l’œdème maculaire cystoid et les cas récalcitrants de l’uvéite, le renvoi pour un traitement possible avec des injections de subtenon ou intravitreal est justifié. < < nbsp;
4. Ne permettez pas les recharges. L'un des avantages ajoutés des stéroïdes topiques est qu'ils fournissent un soulagement presque instantané de l'inconfort. Cependant, ils ne sont pas toujours sûrs et appropriés à utiliser, et les patients ne devraient pas avoir un accès continu. Quand une autre condition oculaire se présente, les patients peuvent être tentés de remplir la prescription qui les a améliorés précédemment, mais cela pourrait être problématique s'ils ont une infection herpétique, bactérienne ou fongique.
5. Faites éduquer votre patient sur la formulation. En raison des différentes formulations ophtalmiques, les cliniciens doivent éduquer les patients sur lesquels les stéroïdes doivent secouer. Les patients peuvent facilement être liés à l'analogie qu'une suspension est semblable à la vinaigrette; il faut secouer vigoureusement pour s'assurer que le médicament se mélange bien avant l'installation – une étape impérative pour un traitement réussi. < < nbsp;
6. NON’T avoir peur de traiter l’inflammation dans un récepteur de stéroïdes connu. Parce que l'inflammation chronique peut causer des dommages significatifs au site privé de l'immunité de l'œil, quelling inflammation même dans un récepteur de stéroïdes est nécessaire. Dans ces patients, commencer un agent hypotensif topique avec le stéroïde et continuer jusqu'à ce que le patient soit fait avec le stéroïde. De plus, assurez-vous de vérifier la pression intraoculaire à chaque visite.
Off-label, On Targetdentbsp;
L'approbation sur la ceinture pour la plupart des stéroïdes est pour la douleur après la chirurgie, l'uvéite antérieure ou l'allergie – mais il ya des moments où l'utiliser hors-label peut être approprié (Figure 2): oblique;
Un oeil sec. Les cliniciens disent souvent que le séchage précoce est difficile à diagnostiquer et facile à traiter, tandis que l'œil sec avancé est facile à diagnostiquer et difficile à traiter. Les patients symptomatiques atteints d'inflammation chronique de la maladie oculaire sèche (DED) peuvent obtenir un soulagement rapide avec des gouttes de stéroïdes topiques. L’atelier sur les yeux secs du Tear Film et de la Ocular Surface Society II rapporte que les stéroïdes topiques sont utiles pour briser le cycle de l'inflammation associée à DED. De plus, les patients ont donné des stéroïdes avant ou avec le traitement initial de la cyclosporine ont fait mieux que les patients qui n'ont reçu que la cyclosporine. 27 s.o.
L'utilisation de stéroïdes dans DED peut être à court ou à long terme; ainsi, il peut être sage de choisir un stéroïde doux ou un qui a un risque plus faible d'effets indésirables. 28 Flarex (fluorométholone, Eyevance Pharmaceuticals) ou loteprednol sont de bons choix et sont généralement doses de deux à quatre fois par jour, selon les signes et les symptômes. < < nbsp;
Fig. 3. Les cliniciens devraient éviter de prescrire des stéroïdes pour une infection hépatique épithéliale, mais ils sont utiles pour les cas de kératite herpétique stromale. Cliquez sur l'image pour l'agrandir. Les ulcères cornéens. Beaucoup Les OD hésitent à utiliser des stéroïdes topiques lorsque l'épithélium cornéen n'est pas entièrement intact. Cela est probablement dû au fait que les stéroïdes peuvent retarder la guérison des blessures et ont le potentiel de supprimer la réponse immunitaire, qui peut conduire à un risque accru d'infection. Cependant, les stéroïdes pour l'essai des ulcères cornéens ont examiné l'utilisation de stéroïdes topiques après 48 heures d'antibiotiques dans les cas d'ulcères cornéens et ont constaté que la vision à long terme améliore sans soucis de sécurité lorsque les stéroïdes ont été utilisés comme une thérapie adjonctive pour les infections non causées par Nocardia.29,30 Nous avons régulièrement traité des ulcères de cornée non-centrales avec une combinaison de stéroïdes et d'antibiotiques avec un grand succès. Nous préférons deux médicaments en un comme Tobradex (dexamethasone 0.1%/tobramycine 0.3%, Eyevance Pharmaceuticals) ou Zylet (loteprednol 0.5%/tobramycin 0.3%, Bausch + Lomb) sur deux ordonnances distinctes. Bien qu'il y ait une certaine quantité de risque dans cette approche, elle peut être atténuée par une éducation minutieuse des patients et un suivi étroit.
Maladie de l'oeil stromal herpétique. Certainement, l'un des plus grands risques de prescrire des stéroïdes est celui de l'herpès simplex keratitis. Le dendrite cornéen classique est pathognomonique pour une infection épithéliale herpétique (figure 3). Lorsque des ulcères dendritiques sont présents, les cliniciens devraient éviter les stéroïdes topiques, car ils peuvent prolonger l'infection et conduire à un ulcère géographique plus grand. Ces ulcères peuvent être traités soit par des médicaments antiviraux topiques ou oraux. < < nbsp;
Cependant, dans le cas de kératite herpétique strole sans ulcération épithéliale, les stéroïdes topiques devraient être prescrits à des doses réflectives de la quantité d'inflammation présente. Cela se fait généralement en conjonction avec des antiviraux oraux pour réduire le risque d'intervention épithéliale. 31 shillings;
Les stéroïdes font partie intégrante de la pratique optométrique, et nous avons la chance d'avoir de nombreuses options à notre disposition. Sachant ce qui rend chaque médicament unique est critique lorsque vous choisissez le meilleur opti pour votre patient. Un stéroïde pénétrant fort et profond peut ne pas être nécessaire pour une inflammation de surface oculaire légère. En revanche, un stéroïde moins puissant ne obtiendra pas les résultats souhaités pour l'uvéite sévère. Être conscient des effets indésirables potentiels qui peuvent survenir lors de la prescription de stéroïdes et comment les traiter permettra à un clinicien de traiter les patients avec confiance. Dans le monde des produits pharmaceutiques en constante évolution, la meilleure goutte d'œil pour votre patient ne sera peut-être pas une goutte dans un avenir proche.
Dr Sterling practices in Greenville, NC, and is the trustee of administrative affairs for the North Carolina Optometric Society. Il est membre de l'Académie américaine d'optométrie et de la Scleral Lens Education Society.
Dr. DeMarco pratique à Kernersville, NC.
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Public Last updated: 2022-02-13 02:24:34 PM
